Prawda o amerykańskim systemie opieki zdrowotnej

Ostatnie zabójstwo prezesa UnitedHealthcare Briana Thompsona na Manhattanie ponownie zwróciło uwagę na kryzys w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej.

Choć akt przemocy jest jednoznacznie potępialny, reakcja społeczna ujawniła głębokie rozczarowanie systemem, który zdaniem wielu osób stawia zysk ponad pacjentów.

W obliczu gwałtownie rosnących kosztów, systemowych nierówności i powszechnego niezadowolenia Amerykanie wyrażają swój niepokój i być może

Dlaczego opieka zdrowotna jest tak droga?

Amerykanie płacą za opiekę zdrowotną więcej niż mieszkańcy jakiegokolwiek innego kraju na świecie, a mimo to wyniki leczenia często są gorsze niż w krajach, w których obowiązuje powszechny system opieki zdrowotnej.

W 2024 r. średnie roczne składki na ubezpieczenie zdrowotne dla rodzin wyniosły 25 572 USD, co stanowi wzrost o 6% w porównaniu z poprzednim rokiem, podczas gdy samotni pracownicy płacili średnio 8 951 USD.

Te wzrosty stale przewyższają inflację i wzrost wynagrodzeń, co powoduje, że wiele gospodarstw domowych jest w trudnej sytuacji finansowej.

Według Commonwealth Fund 45% dorosłych w wieku produkcyjnym objętych ubezpieczeniem zgłaszało, że musieli zapłacić za usługi, które ich zdaniem powinny być objęte ubezpieczeniem, a 17% doświadczyło odmowy leczenia zalecanego przez lekarza.

Koszty nie ograniczają się tylko do składek. Leki na receptę, wizyty w szpitalu i konsultacje ze specjalistami często wiążą się z ogromnymi wydatkami.

Jak wynika z niedawnego zeznania, jedna z pacjentek musiała wybrać między zapłaceniem za leczenie raka a utrzymaniem domu.

Obywatele są oburzeni, że muszą ponosić tak ogromne ofiary w imię opieki zdrowotnej.

System zaprojektowany, aby frustrować

Złożoność jest cechą charakterystyczną amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej. Ubezpieczyciele stosują skomplikowane procedury zatwierdzania, które nawet specjaliści od opieki zdrowotnej mają trudności ze zrozumieniem.

Coraz więcej ubezpieczycieli korzysta z sztucznej inteligencji w celu automatyzacji rozpatrywania roszczeń. Krytycy twierdzą, że praktyka ta ma na celu przede wszystkim maksymalizację odrzucanych roszczeń, a nie zapewnienie opieki pacjentom.

W pozwie przeciwko United Healthcare, złożonym kilka miesięcy przed zabójstwem jej dyrektora generalnego, zarzucono, że algorytmy sztucznej inteligencji zostały celowo zaprogramowane w celu odrzucania roszczeń pacjentów starszych wymagających długoterminowej opieki.

Zarówno lekarze, jak i pacjenci muszą zmagać się z tymi biurokratycznymi przeszkodami. Niektórzy z nich twierdzą, że spędzają więcej czasu na kłótniach z ubezpieczycielami niż na leczeniu pacjentów.

Brak przejrzystości pogłębia problem.

Zgodnie z przepisami federalnymi ubezpieczyciele muszą ujawniać wskaźniki odrzucania roszczeń, ale dane te rzadko są audytowane i często są niekompletne.

Pacjenci podejrzewają, że częściej niż zwykle odmawia się im opieki, ale nie mają wystarczających informacji, aby pociągnąć ubezpieczycieli do odpowiedzialności.

Nierówności, których nie można zignorować

Amerykański system opieki zdrowotnej niesprawiedliwie dotyka wrażliwe grupy społeczne. Niskie dochody, życie na wsi i przynależność do mniejszości stanowią większe przeszkody w dostępie do opieki zdrowotnej.

Badania przeprowadzone przez KFF wykazały, że osoby dorosłe pochodzenia czarnego i latynoskiego częściej odkładają lub rezygnują z opieki zdrowotnej z powodu kosztów, podczas gdy obszary wiejskie coraz częściej cierpią z powodu „medycznych pustyn”, gdzie dostęp do opieki zdrowotnej jest poważnie ograniczony.

Rasyzm strukturalny może pogorszyć sytuację.

Na przykład wskaźnik śmiertelności matek wśród czarnoskórych kobiet jest znacznie wyższy niż wśród białych kobiet, nawet po uwzględnieniu dochodu i wykształcenia.

Podobnie, niedobór żywności i czynniki środowiskowe mają nieproporcjonalny wpływ na grupy marginalizowane, co prowadzi do gorszych wyników zdrowotnych.

System nastawiony na zysk

W swojej istocie amerykański system opieki zdrowotnej opiera się na modelu nastawionym na zysk, który generuje sprzeczne interesy.

UnitedHealth, czwarta co do wielkości firma w USA pod względem przychodów, jest tego najlepszym przykładem.

Firma kontroluje nie tylko ubezpieczenia zdrowotne, ale także zarządzanie korzyściami farmaceutycznymi i usługi medyczne, co daje jej znaczną kontrolę nad dostępem pacjentów do opieki zdrowotnej i kosztami.

Krytycy twierdzą, że taka pionowa integracja stawia na pierwszym miejscu zyski akcjonariuszy, a nie opiekę nad pacjentami.

Liczby mówią same za siebie.

UnitedHealth Group odnotowała w 2023 r. dochód netto w wysokości 22,3 mld dolarów, co stanowi niemal dwukrotność dochodu netto sprzed pandemii, który wynosił 13,8 mld dolarów.

Rekordowe zyski branży ubezpieczeniowej stanowią ostry kontrast z problemami zwykłych Amerykanów.

Pakiety wynagrodzeń kadry kierowniczej w firmach opieki zdrowotnej regularnie sięgają dziesiątek milionów dolarów, co jeszcze bardziej podsyca gniew społeczeństwa.

To nastawienie na zysk stworzyło system, w którym przełomowe osiągnięcia medyczne, choć liczne, pozostają niedostępne dla wszystkich, poza najbogatszymi.

Czy reforma jest możliwa?

Publiczne niezadowolenie z opieki zdrowotnej przypomina populistyczny gniew podczas ruchu Occupy Wall Street w 2011 r.

Różnica polega na tym, że dziś opieka zdrowotna dotyczy każdego, co czyni ją wyjątkowo osobistym problemem.

Ostatnie badania pokazują, że 62% Amerykanów uważa, że opiekę zdrowotną powinno być obowiązkiem państwa, ale impas polityczny i naciski ze strony branży opóźniły wprowadzenie znaczących reform.

Źródło: Gallup

Projekt ustawy zaproponowany przez senatorów Elizabeth Warren i Josha Hawley w celu rozbicia konglomeratów opieki zdrowotnej stanowi rzadki przykład dwupartyjnego wysiłku na rzecz rozwiązania tych systemowych problemów.

Jednak historia pokazuje, że potężne interesy specjalne będą opierać się zmianom. Ustawa o przystępnej cenie opieki zdrowotnej, choć stanowiła krok naprzód, pozostawiła wiele fundamentalnych kwestii nierozwiązanych, takich jak przystępność cenowa i dostęp do opieki.

Co teraz?

Naprawienie amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej wymaga czegoś więcej niż drobnych poprawek. Politycy muszą zająć się podstawowymi bodźcami, które stawiają zysk ponad wyniki leczenia pacjentów.

Najwyższym priorytetem powinno być zapewnienie przejrzystości w procesach rozpatrywania roszczeń ubezpieczeniowych, regulacja odrzucanych wniosków o świadczenia medyczne na podstawie sztucznej inteligencji oraz poszerzenie dostępu do opieki zdrowotnej poprzez powszechną opiekę zdrowotną lub modele opieki oparte na wartości.

Alternatywą mogą być praktyki opieki bezpośredniej, które omijają ubezpieczycieli.

Te modele mogłyby zapewnić niedrogą, zorientowaną na pacjenta opiekę i wyeliminować administracyjne obciążenia tradycyjnego ubezpieczenia.

Skalowanie takich podejść może zmniejszyć koszty i poprawić wyniki.

Porównania międzynarodowe również dostarczają cennych wniosków.

Kraje takie jak Kanada i Niemcy pokazują, że powszechna opieka zdrowotna może zapewniać lepsze wyniki przy niższych kosztach.

Choć Stany Zjednoczone stają w obliczu wyjątkowych wyzwań, te systemy dowodzą, że zysk nie powinien dyktować jakości opieki.

Ostatnie słowa

Zabójstwo Briana Thompsona to tragiczna sprawa, ale przypomniała Amerykanom o fundamentalnych wadach ich systemu opieki zdrowotnej.

Rosnące koszty, niejasne procedury, nierówności i priorytety nastawione na zysk to tylko niektóre z problemów, które dotykają miliony Amerykanów.

Gniew społeczeństwa nie jest bezpodstawny – jest on objawem systemu, który stracił z oczu swój cel.

Pytanie teraz brzmi, czy ten moment będzie katalizatorem znaczących reform, czy też zniknie w historii jako kolejna stracona okazja.

Zamiast polityzować ten incydent i zwiększać wewnętrzne konflikty, Amerykanie powinni zająć się większym, fundamentalnym problemem.

Bez zmian koszty finansowe i ludzkie opieki zdrowotnej będą nadal rosnąć, pogłębiając kryzys i podważając zaufanie społeczeństwa.