Kuinka Cignan alennusvapaa suunnitelma voisi muokata Yhdysvaltain lääkkeiden hinnoittelua

Cigna Groupin päätös poistaa reseptilääkealennukset monista terveyssuunnitelmistaan on yksi suurimmista muutoksista Yhdysvaltain lääkkeiden toimitusketjussa vuosikymmeniin.

Bloombergin mukaan vuonna 2027 alkava muutos laajenee lopulta sen Express Scripts -yksikköön vuodesta 2028 alkaen ja korvaa alennukset suorilla alennuksilla potilaille apteekin tiskillä.

Siirto haastaa pitkäaikaisen järjestelmän, joka on muokannut sitä, miten miljardit virtaavat lääkevalmistajien, vakuutusyhtiöiden ja työnantajien välillä – ja se voi määritellä uudelleen sen, miten amerikkalaiset maksavat lääkkeistään.

Se on myös linjassa presidentti Donald Trumpin pyrkimyksen kanssa avoimempaan hinnoitteluun ja alhaisempiin kuluttajien omiin kustannuksiin.

Mitä ovat lääkealennukset ja miksi niillä on merkitystä?

Apteekkietuuspäälliköt eli PBM:t sijaitsevat lääkeyhtiöiden, apteekkien ja vakuutusyhtiöiden välissä. He neuvottelevat, mitkä lääkkeet kuuluvat vakuutussuunnitelmien piiriin ja kuinka paljon ne maksavat.

PBM:t ovat vuosien ajan luottaneet alennuksiin – maksuihin, joita lääkevalmistajat maksavat heille reseptin kirjoittamisen jälkeen – varmistaakseen lääkkeiden suotuisan sijoittelun vakuutuslistoille.

Vuonna 2023 näiden alennusten ja muiden alennusten kokonaisarvo nousi 356 miljardiin dollariin Drug Channels Instituten mukaan. PBM:t sanovat, että suurin osa näistä rahoista siirretään takaisin työnantajille tai vakuutusyhtiöille vakuutusmaksujen alentamiseksi.

Kriitikot kuitenkin väittävät, että potilaat näkevät harvoin säästöjä suoraan, erityisesti ne, joilla on korkea omavastuu ja jotka maksavat usein täyden hinnan etukäteen.

Järjestelmään on kohdistunut kasvavaa poliittista ja lainsäädännöllistä painetta. Lainsäätäjät syyttävät PBM:iä hintojen nostamisesta, kun taas lääkevalmistajat sanovat, että alennukset toimivat piilotettuina takaiskuina.

Federal Trade Commission haastaa parhaillaan oikeuteen Cigna's Express Scriptsin, CVS Healthin Caremarkin ja UnitedHealthin Optum Rx:n väittäen, että niiden alennuskäytännöt paisuttivat insuliinin hintaa. Tapaus on edelleen vireillä.

Miten Cignan uusi malli toimii?

Cignan uudessa mallissa potilaat saavat välittömiä alennuksia sen sijaan, että odottaisivat kuukausia myöhemmin tehtyjä alennusmuutoksia. Alennusvapaa suunnitelma kattaa aluksi noin 2 miljoonaa sen täysin vakuutettua jäsentä vuonna 2027.

Vuodesta 2028 lähtien siitä tulee oletusvaihtoehto Express Scripts -asiakkaille, vaikka he voivat edelleen halutessaan säilyttää alennuspohjaiset sopimukset.

Muutos ei koske Medicarea tai Medicaidia, jotka ovat valtion ylläpitämiä ohjelmia. Niille, joilla on korkea omavastuu yksityisistä suunnitelmista, Cigna odottaa merkkilääkkeiden tulevan noin 30 % halvemmiksi myyntipisteessä.

Tämän mallin toteuttaminen tarkoittaa sopimusten neuvottelemista uudelleen lääkevalmistajien, työnantajien ja terveyssuunnitelmien kanssa.

Cigna's Express Scripts hallinnoi tällä hetkellä lääkeetuja noin 100 miljoonalle jäsenelle, ja yhtiö odottaa puolet sen työnantaja- ja terveyssuunnitelmien asiakkaista ottavan käyttöön alennusvapaan mallin kolmen vuoden kuluessa.

Miksi tämä tapahtuu nyt?

Bloomberg toteaa, että Trumpin hallinto on tehnyt alennusjärjestelmän purkamisesta keskeisen osan lääkkeiden hinnoittelun uudistusohjelmaansa. Trump on kutsunut PBM:iä "välittäjiksi", jotka eivät tuo todellista lisäarvoa ja nostavat kuluttajien kustannuksia.

Aiemmin tänä vuonna Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskusten ylläpitäjä Mehmet Oz kehotti PBM:iä lopettamaan sen, mitä hän kuvaili "alennus-slash-kickback-järjestelmäksi".

Samaan aikaan lääkevalmistajat sopeutuvat. Yritykset, kuten Pfizer ja AstraZeneca, ovat alkaneet tarjota suoraan kuluttajille alennuksia tietyistä lääkkeistä, erityisesti painonpudotuslääkkeistä ja kroonisten sairauksien lääkkeistä.

Näiden ohjelmien avulla käteisellä maksavat potilaat saavat samat tai halvemmat hinnat kuin vakuutuksenottajat.

Cigna sanoi takaavansa sen, että sen jäsenet eivät koskaan maksa enempää kuin alhaisin saatavilla oleva hinta, mukaan lukien suorat käteishinnat.

Se aikoo myös laajentaa apteekkien oikeudenmukaista korvausaloitetta varmistaakseen johdonmukaisen korvauksen uuden hinnoittelumallin mukaisesti.

Mitä se tarkoittaa laajemmille lääkemarkkinoille?

Cignan muutos on osa PBM:ien laajempaa pyrkimystä pysyä mahdollisen sääntelyn edellä.

Optum Rx on jo luvannut välittää kaikki alennukset suoraan asiakkaille, ja CVS Caremark testaa malleja, jotka tarjoavat alennuksia suoraan apteekin potilaille.

Alennukset eivät kuitenkaan katoa yhdessä yössä. Bloomberg toteaa, että Cigna odottaa niiden pysyvän "lähitulevaisuudessa", mutta sanoo, että tavoitteena on yksinkertaisempi ja läpinäkyvämpi järjestelmä.

Yhtiö on myös selventänyt, että se ei enää peri lääkevalmistajilta muita maksuja, jotka on sidottu lääkkeen listahintaan – käytäntö, joka on herättänyt huolta eturistiriidoista.

Vaikka alennusten poistaminen voi vaikuttaa siihen, miten työnantajat hallitsevat vakuutusmaksuja, Cigna sanoi, ettei se odota vakuutusmaksujen nousevan.

Yhtiö uskoo, että potilaskustannusten alentaminen tiskillä parantaa lääkityksen noudattamista ja vähentää pitkän aikavälin terveydenhuoltokuluja.

Jos Cignan malli otetaan laajalti käyttöön, se voi luoda ennakkotapauksen alalle – vuosikymmeniä vanhan hinnoittelurakenteen korvaaminen sellaisella, joka asettaa etukäteissäästöt etusijalle taustakannustimien sijaan.

Miljoonille amerikkalaisille se voisi merkitä ensimmäistä konkreettista askelta kohti reseptilääkkeiden aitoa hintojen läpinäkyvyyttä.