Air India Boeing 787 crash: voorlopig rapport laat zien wat er echt is gebeurd

Een voorlopig rapport over de verwoestende crash van een Air India Boeing 787 Dreamliner in Ahmedabad heeft onthuld dat beide motoren seconden na het opstijgen vermogen verloren als gevolg van een abrupte onderbreking van de brandstoftoevoer.

De bevinding, vrijgegeven door het Indiase Aircraft Accident Investigation Bureau (AAIB), werpt een nieuw licht op de laatste momenten van vlucht AI 171, die op 12 juni neerstortte, waarbij 241 mensen aan boord en 19 op de grond omkwamen.

Tijdlijn van tragedie: 30 seconden van opstijgen tot ramp

Volgens de AAIB bereikte het vliegtuig kort na het verlaten van de landingsbaan een snelheid van 180 knopen.

Binnen enkele seconden werden de brandstofregelschakelaars voor beide motoren verplaatst van hun normale "run"-positie naar "cutoff", waardoor de motoren van brandstof werden uitgehongerd en een totaal verlies van stuwkracht veroorzaakte.

Spraakopnamen in de cockpit legden vast dat de ene piloot de andere vroeg: "Waarom heb je afgebroken?" waarop de tweede piloot antwoordde: "Dat deed ik niet".

De verwarring in de cockpit werd gevolgd door verwoede pogingen om de stroom te herstellen.

Ongeveer 10 seconden na de uitschakeling verplaatsten de piloten de schakelaars terug naar "draaien" en startten beide motoren met succes. Slechts één motor reageerde echter volledig, terwijl de andere er niet in slaagde voldoende vermogen op te bouwen om de vlucht vol te houden.

Een noodoproep - "mayday, mayday, mayday" - werd afgegeven vlak voordat het vliegtuig hoogte verloor en neerstortte in een dichtbevolkt district, waarbij een hostel van een medische universiteit werd getroffen en in vlammen uitbarstte.

Geen directe fout gevonden bij Boeing- of GE-motoren

Het rapport van de AAIB benadrukte dat er in dit stadium geen bewijs is dat wijst op een ontwerp- of fabricagefout met het Boeing 787-8-vliegtuig of de GE GEnx-1B-motoren.

"In dit stadium van het onderzoek zijn er geen aanbevolen acties voor B787-8 en/of GE GEnx-1B-motoroperators en fabrikanten", aldus het rapport.

Het onderzoek richt zich op de reden waarom de brandstofschakelaars naar de uitschakeling zijn verplaatst.

De schakelaars zijn uitgerust met veiligheidsmechanismen om onbedoelde activering te voorkomen, en het rapport merkt op dat een FAA-luchtwaardigheidsbulletin uit 2018 waarschuwde voor de mogelijkheid van onbedoelde beweging van deze schakelaars op Boeing-vliegtuigen, waaronder de 787.

Inspectie op deze mogelijke fout werd echter nooit verplicht gesteld en de Air India-jet was er niet op gecontroleerd.

Onderzoekers onderzoeken proefacties en ervaring

Zonder dat er een onmiddellijke technische storing is vastgesteld, onderzoeken onderzoekers de acties van de cockpitbemanning.

Het vliegtuig stond onder bevel van kapitein Sumeet Sabharwal en eerste officier Clive Kunder, die respectievelijk 8.200 en 1.100 uur ervaring hadden op de 787.

De sonde zal hun achtergronden, training en de opeenvolging van gebeurtenissen in de cockpit bekijken.

Lucht- en ruimtevaartingenieur en voormalig gevechtspiloot Bjorn Fehrm gaf commentaar op de ongebruikelijke vertraging bij het terugzetten van de schakelaars naar de "run"-positie en verklaarde: "Ik zou nooit, maar dan ook nooit 10 seconden wachten om ze weer aan te zetten. Ik zou ze in een handomdraai aantrekken."

Catastrofaal verlies: India's dodelijkste luchtvaartramp in decennia

De crash van vlucht AI 171 is de ergste luchtvaartramp in India in meer dan tien jaar en markeert het eerste volledige verlies van de romp van een Boeing 787 Dreamliner wereldwijd11. Het vliegtuig was op weg naar Londen Gatwick en was volgeladen met brandstof.

Slechts één van de 242 mensen aan boord overleefde het en de crash eiste extra levens op de grond.

Ooggetuigen en videobeelden toonden aan dat het vliegtuig normaal opsteeg voordat het plotseling hoogte verloor en net buiten de perimeter van de luchthaven neerstortte.

De Ram Air Turbine (RAT), een noodapparaat dat wordt ingezet tijdens totaal stroomverlies, werd geactiveerd, wat het volledige verlies van motorstuwkracht verder bevestigt.

Volgende stappen: Onderzoek gaat door te midden van onbeantwoorde vragen

Het voorlopige rapport van de AAIB is gebaseerd op gegevens van de cockpitvoicerecorder, de digitale vluchtgegevensrecorder en bewijsmateriaal van de crashlocatie.

Het onderzoek zal enkele maanden duren, waarbij aanvullende gegevens, onderhoudslogboeken en mogelijke mechanische of menselijke factoren worden onderzocht die de brandstofafsluiting kunnen verklaren.

Boeing en GE Aerospace zijn in dit stadium niet betrokken en de National Transportation Safety Board (NTSB) heeft alle onderzoeken doorverwezen naar de Indiase autoriteiten.

Air India, dat nu eigendom is van de Tata Group, heeft geen gedetailleerde verklaring afgegeven terwijl het onderzoek wordt voortgezet.

Belangrijkste bevindingen uit het voorlopige rapport

Details van het belangrijkste evenement
Startsnelheid	180 knopen bereikt voor cutoff
Brandstof afsluiten	Beide motorschakelaars gingen binnen 1 seconde na elkaar naar "cutoff"
Verwarring bij de piloot	Cockpit stem: "Waarom heb je afgesneden?" "Dat deed ik niet."
Poging tot het opnieuw aansteken van de motor	Beide schakelaars gingen na ~10 seconden terug naar "draaien"
Reactie van de motor	De ene motor ontlaadde volledig, de andere slaagde er niet in om stuwkracht terug te krijgen
Tijdlijn voor crashes	Vliegtuig in de lucht gedurende 30-32 seconden voordat het neerstort
Mayday oproep	Uitgegeven seconden voor de botsing
Dodelijke slachtoffers	241 aan boord, 19 op de grond
Type vliegtuig	Boeing 787-8 Dreamliner (eerste totale verlies van het type)
Huidige focus	Waarom brandstofschakelaars naar cutoff zijn verplaatst; proefprojecten; Mogelijk systeemprobleem

Veiligheid van de luchtvaart en gevolgen voor de regelgeving

De bevindingen hebben geleid tot bezorgdheid over de ergonomie van de cockpit en de mogelijkheid van onbedoelde schakelaarbewegingen.

Het FAA-bulletin van 2018 met betrekking tot de vergrendelingsmechanismen van brandstofschakelaars wordt nu opnieuw onder de loep genomen, maar er zijn nog geen regelgevende maatregelen genomen.

De AAIB zal blijven analyseren of menselijke fouten, mechanisch falen of een combinatie van factoren tot de tragedie hebben geleid.

Het voorlopige rapport over de crash van de Boeing 787 van Air India geeft aan dat een plotselinge en onverklaarbare brandstofonderbreking van beide motoren de directe oorzaak van de ramp was. Omdat er tot nu toe geen bewijs is van sabotage of technisch defect, blijft de focus liggen op de cockpitacties en het ontwerp van het brandstofcontrolesysteem.

De luchtvaartgemeenschap van de wereld wacht op het eindrapport, dat zal proberen de slepende vragen achter een van India's meest tragische vliegrampen te beantwoorden.