Hoe het kortingsvrije plan van Cigna de prijsstelling van geneesmiddelen in de VS zou kunnen hervormen

Het besluit van de Cigna Group om kortingen op geneesmiddelen op recept uit veel van zijn gezondheidsplannen te schrappen, markeert een van de grootste verschuivingen in de Amerikaanse farmaceutische toeleveringsketen in decennia.

De verandering, die volgens Bloomberg in 2027 moet beginnen, zal uiteindelijk vanaf 2028 worden uitgebreid naar de Express Scripts-eenheid, waarbij kortingen worden vervangen door directe kortingen voor patiënten aan de balie van de apotheek.

De verhuizing daagt een al lang bestaand systeem uit dat vorm heeft gegeven aan de manier waarop miljarden stromen tussen medicijnfabrikanten, verzekeraars en werkgevers - en het zou kunnen herdefiniëren hoe Amerikanen voor hun medicijnen betalen.

Het sluit ook aan bij het streven van president Donald Trump naar transparantere prijzen en lagere contante kosten voor consumenten.

Wat zijn kortingen op medicijnen en waarom zijn ze belangrijk?

Apotheekuitkeringsmanagers, of PBM's, zitten tussen farmaceutische bedrijven, apotheken en verzekeraars. Ze onderhandelen over welke medicijnen worden gedekt door verzekeringsplannen en hoeveel ze kosten.

Jarenlang hebben PBM's vertrouwd op kortingen - betalingen die medicijnfabrikanten aan hen doen nadat een recept is ingevuld - om een gunstige plaatsing van medicijnen op verzekeringslijsten te garanderen.

In 2023 bedroeg de totale waarde van deze kortingen en andere kortingen 356 miljard dollar, volgens het Drug Channels Institute. PBM's zeggen dat het grootste deel van dit geld wordt teruggegeven aan werkgevers of verzekeraars om de premies te verlagen.

Maar critici beweren dat patiënten de besparingen zelden direct zien, vooral degenen met plannen met een hoog eigen risico die vaak vooraf de volledige prijs betalen.

Het systeem heeft te maken gehad met toenemende politieke en regelgevende druk. Wetgevers beschuldigen PBM's ervan de prijzen op te drijven, terwijl medicijnfabrikanten zeggen dat kortingen fungeren als verborgen smeergeld.

De Federal Trade Commission klaagt momenteel Cigna's Express Scripts, CVS Health's Caremark en UnitedHealth's Optum Rx aan en beweert dat hun kortingspraktijken de prijs van insuline hebben opgedreven. De zaak is nog in behandeling.

Hoe zal het nieuwe model van Cigna werken?

Onder het nieuwe model van Cigna krijgen patiënten onmiddellijk kortingen in plaats van te wachten op kortingsaanpassingen die maanden later worden doorgevoerd. Het kortingsvrije plan zal in eerste instantie ongeveer 2 miljoen van de volledig verzekerde leden dekken in 2027.

Vanaf 2028 wordt het de standaardoptie voor klanten van Express Scripts, hoewel ze er nog steeds voor kunnen kiezen om contracten op basis van kortingen te behouden.

De wijziging is niet van toepassing op Medicare of Medicaid, dit zijn door de overheid gerunde programma's. Voor degenen met privéplannen met een hoog eigen risico verwacht Cigna dat merkgeneesmiddelen ongeveer 30% goedkoper zullen worden op het verkooppunt.

Het implementeren van dit model betekent opnieuw onderhandelen over contracten met medicijnfabrikanten, werkgevers en gezondheidsplannen.

Cigna's Express Scripts beheert momenteel de voordelen van geneesmiddelen voor ongeveer 100 miljoen leden, en het bedrijf verwacht dat de helft van zijn werkgevers- en gezondheidsplanklanten binnen drie jaar het kortingsvrije model zal aannemen.

Waarom gebeurt dit nu?

De regering-Trump, stelt Bloomberg, heeft de ontmanteling van het kortingssysteem tot een centraal onderdeel van haar hervormingsagenda voor geneesmiddelenprijzen gemaakt. Trump heeft PBM's "tussenpersonen" genoemd die geen echte waarde toevoegen en de consumentenkosten opdrijven.

Eerder dit jaar drong Mehmet Oz, beheerder van Centers for Medicare en Medicaid Services, er bij PBM's op aan om een einde te maken aan wat hij omschreef als het "rebate-slash-kickback-systeem".

Ondertussen passen medicijnfabrikanten zich aan. Bedrijven als Pfizer en AstraZeneca zijn begonnen met het aanbieden van direct-to-consumer kortingen op bepaalde medicijnen, met name medicijnen voor gewichtsverlies en chronische ziekten.

Met deze programma's kunnen patiënten die contant betalen toegang krijgen tot dezelfde of lagere prijzen dan verzekeringshouders.

Cigna zei dat het zal garanderen dat zijn leden nooit meer betalen dan de laagste beschikbare prijs, inclusief die directe contante tarieven.

Het is ook van plan om zijn initiatief voor eerlijke vergoedingen voor apotheken uit te breiden om een consistente vergoeding onder het nieuwe prijsmodel te garanderen.

Wat betekent dit voor de bredere geneesmiddelenmarkt?

De verandering van Cigna maakt deel uit van een bredere inspanning van PBM's om mogelijke regelgeving voor te blijven.

Optum Rx heeft al toegezegd om alle kortingen rechtstreeks aan klanten door te geven, en CVS Caremark test modellen die kortingen rechtstreeks aan patiënten bij de apotheek bieden.

Toch zullen kortingen niet van de ene op de andere dag verdwijnen. Bloomberg stelt dat Cigna verwacht dat ze "in de nabije toekomst" zullen blijven, maar zegt dat het doel een eenvoudiger en transparanter systeem is.

Het bedrijf heeft ook verduidelijkt dat het niet langer andere vergoedingen van medicijnfabrikanten zal innen die gekoppeld zijn aan de catalogusprijs van een medicijn - een praktijk die aanleiding heeft gegeven tot bezorgdheid over belangenconflicten.

Hoewel het afschaffen van kortingen van invloed kan zijn op de manier waarop werkgevers de premiekosten beheren, zei Cigna dat het niet verwacht dat de premies zullen stijgen.

Het bedrijf is van mening dat het verlagen van de patiëntkosten aan de balie de therapietrouw zal verbeteren en de zorgkosten op de lange termijn zal verlagen.

Als het model van Cigna op grote schaal wordt toegepast, zou het een precedent kunnen scheppen voor de industrie: het vervangen van een decennia-oude prijsstructuur door een die prioriteit geeft aan besparingen vooraf boven back-endprikkels.

Voor miljoenen Amerikanen zou het de eerste tastbare stap kunnen zijn in de richting van echte prijstransparantie in geneesmiddelen op recept.