Hvordan Cignas rabattfrie plan kan omforme amerikanske legemiddelpriser

Cigna Groups beslutning om å eliminere rabatter på reseptbelagte legemidler fra mange av sine helseplaner markerer et av de største endringene i den amerikanske farmasøytiske forsyningskjeden på flere tiår.

Endringen, som ifølge Bloomberg skal begynne i 2027, vil etter hvert utvides over Express Scripts-enheten fra 2028, og erstatte rabatter med direkte rabatter for pasienter ved apoteksdisken.

Trekket utfordrer et langvarig system som har formet hvordan milliarder flyter mellom legemiddelprodusenter, forsikringsselskaper og arbeidsgivere - og det kan omdefinere hvordan amerikanere betaler for medisinene sine.

Det er også i tråd med president Donald Trumps press for mer gjennomsiktige priser og lavere egenkostnader for forbrukerne.

Hva er medikamentrabatter og hvorfor er de viktige?

Apotekfordelsforvaltere, eller PBM-er, sitter mellom farmasøytiske selskaper, apotek og forsikringsselskaper. De forhandler om hvilke legemidler som dekkes av forsikringsplaner og hvor mye de koster.

I årevis har PBM-er vært avhengige av rabatter – betalinger legemiddelprodusenter gjør til dem etter at en resept er fylt ut – for å sikre gunstig plassering av medisiner på forsikringslister.

I 2023 nådde den totale verdien av disse rabattene og andre rabatter 356 milliarder dollar, ifølge Drug Channels Institute. PBM-er sier at mesteparten av disse pengene sendes tilbake til arbeidsgivere eller forsikringsselskaper for å redusere premiene.

Men kritikere hevder at pasienter sjelden ser besparelsene direkte, spesielt de på planer med høy egenandel som ofte betaler full pris på forhånd.

Systemet har møtt økende politisk og regulatorisk press. Lovgivere anklager PBM-er for å drive opp prisene, mens legemiddelprodusenter sier at rabatter fungerer som skjulte tilbakeslag.

Federal Trade Commission saksøker for tiden Cignas Express Scripts, CVS Healths Caremark og UnitedHealths Optum Rx, og hevder at deres rabattpraksis blåste opp prisen på insulin. Saken er fortsatt under behandling.

Hvordan vil Cignas nye modell fungere?

Under Cignas nye modell vil pasienter motta umiddelbare rabatter i stedet for å vente på rabattjusteringer gjort måneder senere. Den rabattfrie planen vil i utgangspunktet dekke rundt 2 millioner av sine fullt forsikrede medlemmer i 2027.

Fra 2028 vil det bli standardalternativet for Express Scripts-klienter, selv om de fortsatt kan velge å beholde rabattbaserte kontrakter.

Endringen gjelder ikke Medicare eller Medicaid, som er statlige programmer. For de med private planer med høy egenandel, forventer Cigna at merkevaremedisiner vil bli omtrent 30 % billigere på salgsstedet.

Implementering av denne modellen betyr å reforhandle kontrakter med legemiddelprodusenter, arbeidsgivere og helseplaner.

Cignas Express Scripts administrerer for tiden legemiddelfordeler for rundt 100 millioner medlemmer, og selskapet forventer at halvparten av arbeidsgiver- og helseplankundene vil ta i bruk den rabattfrie modellen innen tre år.

Hvorfor skjer dette nå?

Trump-administrasjonen, opplyser Bloomberg, har gjort demontering av rabattsystemet til en sentral del av sin reformagenda for legemiddelprising. Trump har kalt PBM-er «mellommenn» som ikke tilfører noen reell verdi og driver opp forbrukerkostnadene.

Tidligere i år oppfordret Centers for Medicare og Medicaid Services-administrator Mehmet Oz PBM-er til å avslutte det han beskrev som «rabatt-skråstrek-tilbakeslagssystemet».

I mellomtiden tilpasser legemiddelprodusenter seg. Selskaper som Pfizer og AstraZeneca har begynt å tilby direkte-til-forbruker-rabatter på visse medisiner, spesielt vekttap og medisiner mot kroniske sykdommer.

Disse programmene lar pasienter som betaler kontant få tilgang til samme eller lavere priser enn forsikringsinnehavere.

Cigna sa at de vil garantere at medlemmene aldri betaler mer enn den laveste tilgjengelige prisen, inkludert de direkte kontantprisene.

Den planlegger også å utvide sitt rettferdige refusjonsinitiativ for apotek for å sikre konsistent kompensasjon under den nye prismodellen.

Hva betyr det for det bredere legemiddelmarkedet?

Cignas endring er en del av en bredere innsats fra PBM-er for å ligge i forkant av potensiell regulering.

Optum Rx har allerede lovet å gi alle rabatter direkte til kunder, og CVS Caremark tester modeller som gir rabatter direkte til pasienter på apoteket.

Likevel vil ikke rabattene forsvinne over natten. Bloomberg uttaler at Cigna forventer at de vil forbli «i overskuelig fremtid», men sier at målet er et enklere og mer gjennomsiktig system.

Selskapet har også avklart at det ikke lenger vil kreve inn andre gebyrer fra legemiddelprodusenter knyttet til et legemiddels listepris - en praksis som har reist bekymring for interessekonflikter.

Selv om eliminering av rabatter kan påvirke hvordan arbeidsgivere håndterer premiekostnader, sa Cigna at de ikke forventer at premiene vil stige.

Selskapet mener å senke pasientkostnadene ved skranken vil forbedre medisinoverholdelsen og redusere langsiktige helseutgifter.

Hvis den blir tatt i bruk, kan Cignas modell sette presedens for bransjen – og erstatte en tiår gammel prisstruktur med en som prioriterer forhåndsbesparelser fremfor back-end-insentiver.

For millioner av amerikanere kan det markere det første håndgripelige skrittet mot ekte pristransparens i reseptbelagte legemidler.