Bagaimana pelan tanpa rebat Cigna boleh membentuk semula harga ubat AS

Keputusan Cigna Group untuk menghapuskan rebat ubat preskripsi daripada kebanyakan pelan kesihatannya menandakan salah satu perubahan terbesar dalam rantaian bekalan farmaseutikal AS dalam beberapa dekad.

Perubahan itu, yang akan bermula pada 2027, menurut Bloomberg, akhirnya akan berkembang merentasi unit Express Scripts mulai 2028, menggantikan rebat dengan diskaun langsung untuk pesakit di kaunter farmasi.

Langkah itu mencabar sistem lama yang telah membentuk cara berbilion-bilion mengalir antara pembuat ubat, penanggung insurans dan majikan — dan ia boleh mentakrifkan semula cara rakyat Amerika membayar ubat-ubatan mereka.

Ia juga sejajar dengan desakan Presiden Donald Trump untuk harga yang lebih telus dan kos di luar poket yang lebih rendah untuk pengguna.

Apakah rebat dadah dan mengapa ia penting?

Pengurus faedah farmasi, atau PBM, duduk di antara syarikat farmaseutikal, farmasi dan penanggung insurans. Mereka merundingkan ubat mana yang dilindungi oleh pelan insurans dan berapa kosnya.

Selama bertahun-tahun, PBM telah bergantung pada rebat - pembayaran yang dibuat oleh pembuat ubat kepada mereka selepas preskripsi diisi - untuk mendapatkan penempatan ubat yang menggalakkan dalam senarai insurans.

Pada 2023, jumlah nilai rebat ini dan diskaun lain mencecah $356 bilion, menurut Institut Saluran Dadah. PBM mengatakan kebanyakan wang ini diserahkan kembali kepada majikan atau penanggung insurans untuk mengurangkan premium.

Tetapi pengkritik berpendapat bahawa pesakit jarang melihat penjimatan secara langsung, terutamanya mereka yang mempunyai pelan deduktibel tinggi yang sering membayar harga penuh di muka.

Sistem ini telah menghadapi tekanan politik dan kawal selia yang semakin meningkat. Penggubal undang-undang menuduh PBM menaikkan harga, manakala pembuat ubat mengatakan rebat bertindak sebagai sogokan tersembunyi.

Suruhanjaya Perdagangan Persekutuan kini menyaman Skrip Ekspres Cigna, Caremark CVS Health dan Optum Rx UnitedHealth, mendakwa amalan rebat mereka menaikkan harga insulin. Kes itu masih belum selesai.

Bagaimanakah model baharu Cigna akan berfungsi?

Di bawah model baharu Cigna, pesakit akan menerima diskaun serta-merta dan bukannya menunggu pelarasan rebat yang dibuat beberapa bulan kemudian. Pelan tanpa rebat pada mulanya akan meliputi kira-kira 2 juta ahlinya yang diinsuranskan sepenuhnya pada 2027.

Mulai 2028, ia akan menjadi pilihan lalai untuk pelanggan Express Scripts, walaupun mereka masih boleh memilih untuk mengekalkan kontrak berasaskan rebat.

Perubahan itu tidak terpakai kepada Medicare atau Medicaid, yang merupakan program yang dikendalikan oleh kerajaan. Bagi mereka yang mempunyai pelan persendirian yang boleh ditolak tinggi, Cigna menjangkakan ubat berjenama menjadi kira-kira 30% lebih murah di tempat jualan.

Melaksanakan model ini bermakna merundingkan semula kontrak dengan pembuat ubat, majikan dan pelan kesihatan.

Skrip Ekspres Cigna kini menguruskan faedah ubat untuk kira-kira 100 juta ahli, dan syarikat itu menjangkakan separuh daripada pelanggan majikan dan pelan kesihatannya akan menggunakan model bebas rebat dalam masa tiga tahun.

Mengapa ini berlaku sekarang?

Pentadbiran Trump, kata Bloomberg, telah menjadikan pembongkaran sistem rebat sebagai bahagian utama agenda pembaharuan harga ubatnya. Trump telah memanggil PBM "orang tengah" yang tidak menambah nilai sebenar dan menaikkan kos pengguna.

Awal tahun ini, pentadbir Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid Mehmet Oz menggesa PBM untuk menamatkan apa yang disifatkannya sebagai "sistem rebat-slash-kickback."

Sementara itu, pembuat ubat sedang menyesuaikan diri. Syarikat seperti Pfizer dan AstraZeneca telah mula menawarkan diskaun terus kepada pengguna untuk ubat-ubatan tertentu, terutamanya ubat penurunan berat badan dan penyakit kronik.

Program-program ini membolehkan pesakit yang membayar tunai untuk mengakses harga yang sama atau lebih rendah daripada pemegang insurans.

Cigna berkata ia akan menjamin bahawa ahlinya tidak pernah membayar lebih daripada harga terendah yang ada, termasuk kadar tunai langsung tersebut.

Ia juga merancang untuk memperluaskan inisiatif pembayaran balik yang adil untuk farmasi untuk memastikan pampasan yang konsisten di bawah model harga baharu.

Apakah maksudnya untuk pasaran ubat yang lebih luas?

Perubahan Cigna adalah sebahagian daripada usaha yang lebih luas oleh PBM untuk kekal mendahului peraturan yang berpotensi.

Optum Rx telah berjanji untuk menyerahkan semua rebat terus kepada pelanggan, dan CVS Caremark sedang menguji model yang memberikan rebat terus kepada pesakit di farmasi.

Namun, rebat tidak akan hilang dalam sekelip mata. Bloomberg menyatakan bahawa Cigna menjangkakan mereka akan kekal "untuk masa hadapan yang boleh dijangka" tetapi mengatakan matlamatnya ialah sistem yang lebih mudah dan telus.

Syarikat itu juga telah menjelaskan bahawa ia tidak akan lagi mengutip yuran lain daripada pembuat ubat yang terikat dengan harga senarai ubat — amalan yang telah menimbulkan kebimbangan tentang konflik kepentingan.

Walaupun menghapuskan rebat boleh menjejaskan cara majikan menguruskan kos premium, Cigna berkata ia tidak menjangkakan premium akan meningkat.

Syarikat itu percaya mengurangkan kos pesakit di kaunter akan meningkatkan kepatuhan ubat dan mengurangkan perbelanjaan penjagaan kesihatan jangka panjang.

Jika diterima pakai secara meluas, model Cigna boleh menjadi duluan untuk industri — menggantikan struktur harga berusia beberapa dekad dengan struktur yang mengutamakan penjimatan pendahuluan berbanding insentif bahagian belakang.

Bagi berjuta-juta rakyat Amerika, ia boleh menandakan langkah ketara pertama ke arah ketelusan harga tulen dalam ubat preskripsi.