Cómo el plan sin reembolsos de Cigna podría remodelar los precios de los medicamentos en EE. UU.

La decisión de Cigna Group de eliminar los reembolsos de medicamentos recetados de muchos de sus planes de salud marca uno de los mayores cambios en la cadena de suministro farmacéutico de EE. UU. en décadas.

El cambio, que comenzará en 2027, según Bloomberg, eventualmente se expandirá a través de su unidad Express Scripts a partir de 2028, reemplazando los reembolsos con descuentos directos para los pacientes en el mostrador de la farmacia.

La medida desafía un sistema de larga data que ha dado forma a la forma en que fluyen miles de millones entre los fabricantes de medicamentos, las aseguradoras y los empleadores, y podría redefinir la forma en que los estadounidenses pagan sus medicamentos.

También se alinea con el impulso del presidente Donald Trump para precios más transparentes y menores costos de bolsillo para los consumidores.

¿Qué son los reembolsos de medicamentos y por qué son importantes?

Los administradores de beneficios de farmacia, o PBM, se encuentran entre las compañías farmacéuticas, las farmacias y las aseguradoras. Negocian qué medicamentos están cubiertos por los planes de seguro y cuánto cuestan.

Durante años, los PBM han dependido de los reembolsos, pagos que los fabricantes de medicamentos les hacen después de surtir una receta, para asegurar una ubicación favorable de los medicamentos en las listas de seguros.

En 2023, el valor total de estos reembolsos y otros descuentos alcanzó los $356 mil millones, según el Instituto de Canales de Drogas. Los PBM dicen que la mayor parte de este dinero se devuelve a los empleadores o aseguradoras para reducir las primas.

Pero los críticos argumentan que los pacientes rara vez ven los ahorros directamente, especialmente aquellos con planes con deducibles altos que a menudo pagan el precio completo por adelantado.

El sistema se ha enfrentado a una creciente presión política y regulatoria. Los legisladores acusan a los PBM de aumentar los precios, mientras que los fabricantes de medicamentos dicen que los reembolsos actúan como sobornos ocultos.

La Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés) está demandando actualmente a Express Scripts de Cigna, Caremark de CVS Health y Optum Rx de UnitedHealth, alegando que sus prácticas de reembolso inflaron el precio de la insulina. El caso aún está pendiente.

¿Cómo funcionará el nuevo modelo de Cigna?

Bajo el nuevo modelo de Cigna, los pacientes recibirán descuentos inmediatos en lugar de esperar los ajustes de reembolso realizados meses después. El plan sin reembolso cubrirá inicialmente a unos 2 millones de sus miembros totalmente asegurados en 2027.

A partir de 2028, se convertirá en la opción predeterminada para los clientes de Express Scripts, aunque aún pueden optar por mantener los contratos basados en reembolsos.

El cambio no se aplica a Medicare o Medicaid, que son programas administrados por el gobierno. Para aquellos con planes privados con deducibles altos, Cigna espera que los medicamentos de marca se vuelvan aproximadamente un 30% más baratos en el punto de venta.

Implementar este modelo significa renegociar contratos con fabricantes de medicamentos, empleadores y planes de salud.

Express Scripts de Cigna actualmente administra los beneficios de medicamentos para aproximadamente 100 millones de miembros, y la compañía espera que la mitad de sus clientes de empleadores y planes de salud adopten el modelo sin reembolso dentro de tres años.

¿Por qué está sucediendo esto ahora?

La administración Trump, afirma Bloomberg, ha hecho del desmantelamiento del sistema de reembolsos una parte central de su agenda de reforma de precios de medicamentos. Trump ha llamado a los PBM "intermediarios" que no agregan valor real y aumentan los costos para el consumidor.

A principios de este año, el administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Mehmet Oz, instó a los PBM a poner fin a lo que describió como el "sistema de reembolso, recorte y soborno".

Mientras tanto, los fabricantes de medicamentos se están adaptando. Compañías como Pfizer y AstraZeneca han comenzado a ofrecer descuentos directos al consumidor en ciertos medicamentos, especialmente medicamentos para bajar de peso y enfermedades crónicas.

Estos programas permiten a los pacientes que pagan en efectivo acceder a los mismos precios o más bajos que los titulares de seguros.

Cigna dijo que garantizará que sus miembros nunca paguen más que el precio más bajo disponible, incluidas las tasas de efectivo directo.

También planea expandir su iniciativa de reembolso justo para las farmacias para garantizar una compensación consistente bajo el nuevo modelo de precios.

¿Qué significa para el mercado de medicamentos en general?

El cambio de Cigna es parte de un esfuerzo más amplio de los PBM para adelantarse a la posible regulación.

Optum Rx ya se ha comprometido a pasar todos los reembolsos directamente a los clientes, y CVS Caremark está probando modelos que brindan reembolsos directamente a los pacientes en la farmacia.

Aún así, los reembolsos no desaparecerán de la noche a la mañana. Bloomberg afirma que Cigna espera que permanezcan "en el futuro previsible", pero dice que el objetivo es un sistema más simple y transparente.

La compañía también ha aclarado que ya no cobrará otras tarifas a los fabricantes de medicamentos vinculadas al precio de lista de un medicamento, una práctica que ha generado preocupaciones sobre conflictos de intereses.

Aunque eliminar los reembolsos podría afectar la forma en que los empleadores administran los costos de las primas, Cigna dijo que no espera que las primas aumenten.

La compañía cree que reducir los costos de los pacientes en el mostrador mejorará la adherencia a la medicación y reducirá los gastos de atención médica a largo plazo.

Si se adopta ampliamente, el modelo de Cigna podría sentar un precedente para la industria, reemplazando una estructura de precios de décadas de antigüedad por una que priorice los ahorros iniciales sobre los incentivos de back-end.

Para millones de estadounidenses, podría marcar el primer paso tangible hacia una transparencia genuina de los precios de los medicamentos recetados.