Jak plan Cigna bez rabatów może zmienić ceny leków w USA

Decyzja Cigna Group o wyeliminowaniu rabatów na leki na receptę z wielu planów zdrowotnych oznacza jedną z największych zmian w amerykańskim łańcuchu dostaw farmaceutycznych od dziesięcioleci.

Zmiana, która ma rozpocząć się w 2027 roku, według Bloomberga, ostatecznie obejmie dział Express Scripts od 2028 roku, zastępując rabaty bezpośrednimi zniżkami dla pacjentów przy ladzie aptecznej.

Posunięcie to rzuca wyzwanie długotrwałemu systemowi, który ukształtował sposób, w jaki miliardy przepływają między producentami leków, ubezpieczycielami i pracodawcami – i może na nowo zdefiniować sposób, w jaki Amerykanie płacą za swoje leki.

Jest to również zgodne z dążeniem prezydenta Donalda Trumpa do bardziej przejrzystych cen i niższych kosztów ponoszonych przez konsumentów.

Co to są rabaty na leki i dlaczego mają znaczenie?

Menedżerowie ds. świadczeń aptecznych (PBM) siedzą między firmami farmaceutycznymi, aptekami i ubezpieczycielami. Negocjują, które leki są objęte planami ubezpieczeniowymi i ile kosztują.

Przez lata PBM polegały na rabatach – płatnościach, które producenci leków wypłacają im po zrealizowaniu recepty – aby zapewnić korzystne umieszczenie leków na listach ubezpieczeniowych.

Według Drug Channels Institute w 2023 r. łączna wartość tych rabatów i innych zniżek osiągnęła 356 miliardów dolarów. PBM twierdzą, że większość tych pieniędzy jest przekazywana z powrotem do pracodawców lub ubezpieczycieli w celu obniżenia składek.

Krytycy twierdzą jednak, że pacjenci rzadko widzą oszczędności bezpośrednio, zwłaszcza ci korzystający z planów z wysokim udziałem własnym, którzy często płacą pełną cenę z góry.

System znalazł się w obliczu rosnącej presji politycznej i regulacyjnej. Ustawodawcy oskarżają PBM o podnoszenie cen, podczas gdy producenci leków twierdzą, że rabaty działają jak ukryte łapówki.

Federalna Komisja Handlu pozywa obecnie firmy Cigna's Express Scripts, CVS Health's Caremark i UnitedHealth's Optum Rx, twierdząc, że ich praktyki rabatowe zawyżały cenę insuliny. Sprawa jest nadal w toku.

Jak będzie działał nowy model Cigny?

W nowym modelu Cigna pacjenci będą otrzymywać natychmiastowe rabaty, zamiast czekać na korekty rabatów dokonane kilka miesięcy później. Plan bez rabatów obejmie początkowo około 2 milionów w pełni ubezpieczonych członków w 2027 roku.

Od 2028 roku stanie się domyślną opcją dla klientów Express Scripts, choć nadal mogą oni zdecydować się na utrzymanie umów opartych na rabatach.

Zmiana nie dotyczy programów Medicare i Medicaid, które są programami rządowymi. Dla osób z prywatnymi planami z wysokim udziałem własnym, Cigna spodziewa się, że markowe leki staną się o około 30% tańsze w punkcie sprzedaży.

Wdrożenie tego modelu oznacza renegocjację umów z producentami leków, pracodawcami i planami zdrowotnymi.

Cigna's Express Scripts zarządza obecnie świadczeniami lekowymi dla około 100 milionów członków, a firma spodziewa się, że połowa jej pracodawców i klientów korzystających z planów zdrowotnych przyjmie model bez rabatów w ciągu trzech lat.

Dlaczego dzieje się to teraz?

Administracja Trumpa, jak twierdzi Bloomberg, uczyniła demontaż systemu rabatowego centralną częścią swojego programu reform cen leków. Trump nazwał PBM "pośrednikami", którzy nie wnoszą żadnej realnej wartości i zwiększają koszty konsumenckie.

Na początku tego roku administrator Centers for Medicare and Medicaid Services, Mehmet Oz, wezwał PBM do zakończenia tego, co określił jako "system rabatów-cięć-łapówek".

Tymczasem producenci leków dostosowują się do nowych warunków. Firmy takie jak Pfizer i AstraZeneca zaczęły oferować bezpośrednie zniżki dla konsumentów na niektóre leki, zwłaszcza leki na odchudzanie i choroby przewlekłe.

Programy te umożliwiają pacjentom płacącym gotówką dostęp do takich samych lub niższych cen niż posiadacze ubezpieczeń.

Cigna zagwarantowała, że jej członkowie nigdy nie zapłacą więcej niż najniższą dostępną cenę, w tym bezpośrednie stawki gotówkowe.

Planuje również rozszerzyć swoją inicjatywę sprawiedliwego zwrotu kosztów dla aptek, aby zapewnić spójne wynagrodzenie w ramach nowego modelu cenowego.

Co to oznacza dla szeroko pojętego rynku leków?

Zmiana Cigna jest częścią szerszych wysiłków PBM, aby wyprzedzić potencjalne regulacje.

Optum Rx zobowiązało się już do przekazywania wszystkich rabatów bezpośrednio klientom, a CVS Caremark testuje modele, które zapewniają rabaty bezpośrednio pacjentom w aptece.

Mimo to rabaty nie znikną z dnia na dzień. Bloomberg twierdzi, że Cigna spodziewa się, że pozostaną one "w dającej się przewidzieć przyszłości", ale twierdzi, że celem jest prostszy i bardziej przejrzysty system.

Firma wyjaśniła również, że nie będzie już pobierać innych opłat od producentów leków związanych z ceną katalogową leku – praktyka, która wzbudziła obawy o konflikt interesów.

Chociaż wyeliminowanie rabatów może wpłynąć na sposób, w jaki pracodawcy zarządzają kosztami składek, Cigna powiedział, że nie spodziewa się wzrostu składek.

Firma jest przekonana, że obniżenie kosztów ponoszonych przez pacjentów przy ladzie poprawi przestrzeganie zaleceń lekarskich i zmniejszy długoterminowe wydatki na opiekę zdrowotną.

Jeśli model Cigna zostanie powszechnie przyjęty, może stać się precedensem dla branży – zastępując istniejącą od dziesięcioleci strukturę cenową taką, która przedkłada oszczędności początkowe nad zachęty na zapleczu.

Dla milionów Amerykanów może to być pierwszy namacalny krok w kierunku prawdziwej przejrzystości cen leków na receptę.