Cum ar putea planul fără reduceri al Cigna să remodeleze prețurile medicamentelor din SUA

Decizia Cigna Group de a elimina reducerile de medicamente pe bază de rețetă din multe dintre planurile sale de sănătate marchează una dintre cele mai mari schimbări în lanțul de aprovizionare farmaceutic din SUA din ultimele decenii.

Schimbarea, programată să înceapă în 2027, potrivit Bloomberg, se va extinde în cele din urmă în unitatea sa Express Scripts din 2028, înlocuind reducerile cu reduceri directe pentru pacienții de la ghișeul farmaciei.

Mișcarea provoacă un sistem de lungă durată care a modelat modul în care miliardele circulă între producătorii de medicamente, asigurători și angajatori – și ar putea redefini modul în care americanii își plătesc medicamentele.

De asemenea, se aliniază cu presiunea președintelui Donald Trump pentru prețuri mai transparente și costuri mai mici pentru consumatori.

Ce sunt reducerile de medicamente și de ce contează?

Managerii de beneficii farmaceutice, sau PBM-uri, stau între companiile farmaceutice, farmacii și asigurători. Ei negociază ce medicamente sunt acoperite de planurile de asigurare și cât costă.

De ani de zile, PBM-urile s-au bazat pe reduceri – plăți pe care producătorii de medicamente le fac după ce o rețetă este completată – pentru a asigura plasarea favorabilă a medicamentelor pe listele de asigurări.

În 2023, valoarea totală a acestor reduceri și a altor reduceri a ajuns la 356 de miliarde de dolari, potrivit Drug Channels Institute. PBM-urile spun că majoritatea acestor bani sunt transferați înapoi angajatorilor sau asigurătorilor pentru a reduce primele.

Dar criticii susțin că pacienții văd rareori economiile direct, în special cei cu planuri cu deductibilitate mare care plătesc adesea prețul întreg în avans.

Sistemul s-a confruntat cu o presiune politică și de reglementare din ce în ce mai mare. Parlamentarii acuză PBM-urile că cresc prețurile, în timp ce producătorii de medicamente spun că reducerile acționează ca mită ascunsă.

Comisia Federală pentru Comerț dă în judecată în prezent Express Scripts de la Cigna, Caremark de la CVS Health și Optum Rx de la UnitedHealth, susținând că practicile lor de reducere au umflat prețul insulinei. Cazul este încă în așteptare.

Cum va funcționa noul model Cigna?

Conform noului model Cigna, pacienții vor primi reduceri imediate în loc să aștepte ajustările de reducere făcute luni mai târziu. Planul fără reduceri va acoperi inițial aproximativ 2 milioane de membri complet asigurați în 2027.

Din 2028, va deveni opțiunea implicită pentru clienții Express Scripts, deși aceștia pot opta în continuare pentru păstrarea contractelor bazate pe reduceri.

Schimbarea nu se aplică Medicare sau Medicaid, care sunt programe administrate de guvern. Pentru cei cu planuri private cu deductibilitate mare, Cigna se așteaptă ca medicamentele de marcă să devină cu aproximativ 30% mai ieftine la punctul de vânzare.

Implementarea acestui model înseamnă renegocierea contractelor cu producătorii de medicamente, angajatorii și planurile de sănătate.

Express Scripts de la Cigna gestionează în prezent beneficiile medicamentelor pentru aproximativ 100 de milioane de membri, iar compania se așteaptă ca jumătate dintre angajatorii săi și clienții planurilor de sănătate să adopte modelul fără reduceri în termen de trei ani.

De ce se întâmplă asta acum?

Administrația Trump, afirmă Bloomberg, a făcut din dezmembrarea sistemului de reduceri o parte centrală a agendei sale de reformă a prețurilor medicamentelor. Trump a numit PBM-urile "intermediari" care nu adaugă valoare reală și cresc costurile de consum.

La începutul acestui an, administratorul Centrelor pentru Servicii Medicare și Medicaid, Mehmet Oz, a îndemnat PBM-urile să pună capăt a ceea ce el a descris ca fiind "sistemul de reducere-reducere-reducere-mită".

Între timp, producătorii de medicamente se adaptează. Companii precum Pfizer și AstraZeneca au început să ofere reduceri directe consumatorilor la anumite medicamente, în special medicamente pentru pierderea în greutate și bolile cronice.

Aceste programe permit pacienților care plătesc în numerar să acceseze prețuri identice sau mai mici decât deținătorii de asigurări.

Cigna a declarat că va garanta că membrii săi nu plătesc niciodată mai mult decât cel mai mic preț disponibil, inclusiv acele rate directe în numerar.

De asemenea, intenționează să-și extindă inițiativa de rambursare echitabilă pentru farmacii pentru a asigura o compensație consistentă în cadrul noului model de prețuri.

Ce înseamnă pentru piața mai largă a medicamentelor?

Schimbarea Cigna face parte dintr-un efort mai amplu al PBM-urilor de a rămâne înaintea potențialelor reglementări.

Optum Rx s-a angajat deja să transmită toate reducerile direct clienților, iar CVS Caremark testează modele care oferă reduceri direct pacienților de la farmacie.

Cu toate acestea, reducerile nu vor dispărea peste noapte. Bloomberg afirmă că Cigna se așteaptă ca acestea să rămână "în viitorul apropiat", dar spune că obiectivul este un sistem mai simplu și mai transparent.

Compania a clarificat, de asemenea, că nu va mai colecta alte taxe de la producătorii de medicamente legate de prețul de listă al unui medicament – o practică care a ridicat îngrijorări cu privire la conflictele de interese.

Deși eliminarea reducerilor ar putea afecta modul în care angajatorii gestionează costurile primelor, Cigna a spus că nu se așteaptă ca primele să crească.

Compania crede că scăderea costurilor pacienților la tejghea va îmbunătăți aderența la medicamente și va reduce cheltuielile de asistență medicală pe termen lung.

Dacă va fi adoptat pe scară largă, modelul Cigna ar putea stabili un precedent pentru industrie – înlocuind o structură de prețuri veche de zeci de ani cu una care acordă prioritate economiilor inițiale în detrimentul stimulentelor back-end.

Pentru milioane de americani, ar putea marca primul pas tangibil către o transparență reală a prețurilor în medicamentele eliberate pe bază de rețetă.