Cigna'nın indirimsiz planı ABD ilaç fiyatlandırmasını nasıl yeniden şekillendirebilir?

Cigna Group'un reçeteli ilaç indirimlerini sağlık planlarının çoğundan çıkarma kararı, ABD ilaç tedarik zincirinde on yıllardır yaşanan en büyük değişimlerden birine işaret ediyor.

Bloomberg'e göre 2027'de başlaması planlanan değişiklik, 2028'den itibaren Ekspres Komut Dosyaları birimine yayılacak ve indirimlerin yerini eczane gişesindeki hastalar için doğrudan indirimler alacak.

Bu hamle, ilaç üreticileri, sigortacılar ve işverenler arasında milyarlarca doların akışını şekillendiren uzun süredir devam eden bir sisteme meydan okuyor ve Amerikalıların ilaçları için ödeme şeklini yeniden tanımlayabilir.

Bu aynı zamanda Başkan Donald Trump'ın tüketiciler için daha şeffaf fiyatlandırma ve daha düşük cepten harcama yönündeki çabalarıyla da uyumlu.

İlaç indirimleri nedir ve neden önemlidir?

Eczane yardım yöneticileri veya PBM'ler, ilaç şirketleri, eczaneler ve sigortacılar arasında yer alır. Hangi ilaçların sigorta planları kapsamında olduğunu ve ne kadara mal olduğunu müzakere ederler.

PBM'ler, ilaçların sigorta listelerine uygun şekilde yerleştirilmesini sağlamak için yıllardır indirimlere (ilaç üreticilerinin reçete doldurulduktan sonra kendilerine yaptıkları ödemeler) güvendiler.

İlaç Kanalları Enstitüsü'ne göre 2023 yılında bu indirimlerin ve diğer indirimlerin toplam değeri 356 milyar dolara ulaştı. PBM'ler, bu paranın çoğunun primleri düşürmek için işverenlere veya sigortacılara geri aktarıldığını söylüyor.

Ancak eleştirmenler, hastaların, özellikle de genellikle tam fiyatı peşin ödeyen yüksek indirimli planlara sahip olanların, tasarrufları nadiren doğrudan gördüklerini savunuyor.

Sistem artan siyasi ve düzenleyici baskıyla karşı karşıya kaldı. Milletvekilleri PBM'leri fiyatları artırmakla suçlarken, ilaç üreticileri indirimlerin gizli komisyon görevi gördüğünü söylüyor.

Federal Ticaret Komisyonu şu anda Cigna'nın Express Scripts'ine, CVS Health'in Caremark'ına ve UnitedHealth'in Optum Rx'ine, indirim uygulamalarının insülin fiyatını şişirdiğini iddia ederek dava açıyor. Dava halen devam ediyor.

Cigna'nın yeni modeli nasıl çalışacak?

Cigna'nın yeni modeline göre hastalar, aylar sonra yapılacak indirim ayarlamalarını beklemek yerine anında indirim alacak. İndirimsiz plan, başlangıçta 2027'de yaklaşık 2 milyon tam sigortalı üyesini kapsayacak.

2028'den itibaren Express Scripts müşterileri için varsayılan seçenek haline gelecek, ancak yine de indirime dayalı sözleşmeleri sürdürmeyi tercih edebilirler.

Değişiklik, devlet tarafından yürütülen programlar olan Medicare veya Medicaid için geçerli değil. Cigna, yüksek indirimli özel planları olanlar için markalı ilaçların satış noktasında yaklaşık %30 daha ucuz olmasını bekliyor.

Bu modelin uygulanması, ilaç üreticileri, işverenler ve sağlık planları ile sözleşmelerin yeniden müzakere edilmesi anlamına gelir.

Cigna'nın Express Scripts'i şu anda yaklaşık 100 milyon üyenin ilaç yardımlarını yönetiyor ve şirket, işveren ve sağlık planı müşterilerinin yarısının üç yıl içinde indirimsiz modeli benimsemesini bekliyor.

Bu neden şimdi oluyor?

Bloomberg, Trump yönetiminin indirim sistemini ortadan kaldırmayı ilaç fiyatlandırma reformu gündeminin merkezi bir parçası haline getirdiğini belirtiyor. Trump, PBM'leri gerçek bir değer katmayan ve tüketici maliyetlerini artıran "aracılar" olarak nitelendirdi.

Bu yılın başlarında, Medicare Merkezleri ve Medicaid Hizmetleri yöneticisi Mehmet Öz, PBM'leri "indirim-kesinti-komisyon sistemi" olarak tanımladığı sistemi sona erdirmeye çağırdı.

Bu arada ilaç üreticileri de uyum sağlıyor. Pfizer ve AstraZeneca gibi şirketler, başta zayıflama ve kronik hastalık ilaçları olmak üzere belirli ilaçlarda doğrudan tüketiciye indirimler sunmaya başladı.

Bu programlar, nakit ödeme yapan hastaların sigorta sahipleriyle aynı veya daha düşük fiyatlara erişmesine olanak tanır.

Cigna, üyelerinin doğrudan nakit oranları da dahil olmak üzere hiçbir zaman mevcut en düşük fiyattan fazlasını ödemeyeceğini garanti edeceğini söyledi.

Ayrıca, yeni fiyatlandırma modeli kapsamında tutarlı ücretlendirme sağlamak amacıyla eczanelere yönelik adil geri ödeme girişimini genişletmeyi planlıyor.

Daha geniş ilaç pazarı için ne anlama geliyor?

Cigna'nın değişikliği, PBM'lerin potansiyel düzenlemelerin önünde kalmaya yönelik daha geniş çabalarının bir parçası.

Optum Rx, tüm indirimleri doğrudan müşterilere iletme sözü verdi ve CVS Caremark, eczanedeki hastalara doğrudan indirim sağlayan modelleri test ediyor.

Yine de indirimler bir gecede ortadan kalkmayacak. Bloomberg, Cigna'nın "öngörülebilir gelecekte" kalmalarını beklediğini belirtiyor ancak hedefin daha basit ve daha şeffaf bir sistem olduğunu söylüyor.

Şirket ayrıca, çıkar çatışmalarıyla ilgili endişeleri artıran bir uygulama olan ilaç üreticilerinden artık bir ilacın liste fiyatına bağlı başka ücretler almayacağını da açıkladı.

İndirimlerin ortadan kaldırılması işverenlerin prim maliyetlerini yönetme şeklini etkileyebilse de Cigna, primlerin artmasını beklemediğini söyledi.

Şirket, tezgahtaki hasta maliyetlerini düşürmenin ilaç uyumunu artıracağına ve uzun vadeli sağlık harcamalarını azaltacağına inanıyor.

Geniş çapta benimsenirse, Cigna'nın modeli sektör için bir emsal oluşturabilir - onlarca yıllık bir fiyatlandırma yapısını, arka uç teşvikleri yerine ön tasarruflara öncelik veren bir yapıyla değiştirebilir.

Milyonlarca Amerikalı için bu, reçeteli ilaçlarda gerçek fiyat şeffaflığına doğru ilk somut adım olabilir.