Comment le plan sans rabais de Cigna pourrait remodeler le prix des médicaments aux États-Unis

La décision du groupe Cigna d’éliminer les remises sur les médicaments sur ordonnance d’un grand nombre de ses régimes de santé marque l’un des plus grands changements dans la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique américaine depuis des décennies.

Le changement, qui devrait commencer en 2027, selon Bloomberg, s’étendra éventuellement à son unité Express Scripts à partir de 2028, remplaçant les remises par des remises directes pour les patients au comptoir de la pharmacie.

Cette décision remet en question un système de longue date qui a façonné la façon dont des milliards circulent entre les fabricants de médicaments, les assureurs et les employeurs – et elle pourrait redéfinir la façon dont les Américains paient pour leurs médicaments.

Il s’aligne également sur les efforts du président Donald Trump en faveur d’une tarification plus transparente et d’une réduction des coûts directs pour les consommateurs.

Qu’est-ce qu’une remise sur les médicaments et pourquoi est-ce important ?

Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques, ou PBM, se situent entre les sociétés pharmaceutiques, les pharmacies et les assureurs. Ils négocient les médicaments couverts par les régimes d’assurance et leur coût.

Pendant des années, les PBM ont compté sur les rabais – les paiements que les fabricants de médicaments leur versent après l’exécution d’une ordonnance – pour obtenir un placement favorable des médicaments sur les listes d’assurance.

En 2023, la valeur totale de ces remises et autres remises a atteint 356 milliards de dollars, selon le Drug Channels Institute. Les PBM disent que la majeure partie de cet argent est reversée aux employeurs ou aux assureurs pour réduire les primes.

Mais les critiques soutiennent que les patients voient rarement les économies directement, en particulier ceux qui ont des régimes à franchise élevée qui paient souvent le prix fort à l’avance.

Le système a fait face à des pressions politiques et réglementaires croissantes. Les législateurs accusent les PBM de faire grimper les prix, tandis que les fabricants de médicaments affirment que les rabais agissent comme des pots-de-vin cachés.

La Federal Trade Commission poursuit actuellement Express Scripts de Cigna, Caremark de CVS Health et Optum Rx de UnitedHealth, affirmant que leurs pratiques de remise ont gonflé le prix de l’insuline. L’affaire est toujours en cours.

Comment le nouveau modèle de Cigna fonctionnera-t-il ?

Dans le cadre du nouveau modèle de Cigna, les patients bénéficieront de remises immédiates au lieu d’attendre les ajustements de remise effectués des mois plus tard. Le plan sans rabais couvrira initialement environ 2 millions de ses membres entièrement assurés en 2027.

À partir de 2028, il deviendra l’option par défaut pour les clients Express Scripts, bien qu’ils puissent toujours choisir de conserver des contrats basés sur des remises.

Le changement ne s’applique pas à Medicare ou Medicaid, qui sont des programmes gérés par le gouvernement. Pour ceux qui ont des régimes privés à franchise élevée, Cigna s’attend à ce que les médicaments de marque deviennent environ 30 % moins chers au point de vente.

La mise en œuvre de ce modèle implique de renégocier les contrats avec les fabricants de médicaments, les employeurs et les régimes de santé.

Express Scripts de Cigna gère actuellement les régimes d’assurance-médicaments d’environ 100 millions de membres, et la société s’attend à ce que la moitié de ses employeurs et de ses clients de régimes de santé adoptent le modèle sans rabais d’ici trois ans.

Pourquoi cela se produit-il maintenant ?

L’administration Trump, selon Bloomberg, a fait du démantèlement du système de rabais un élément central de son programme de réforme des prix des médicaments. Trump a qualifié les PBM d'« intermédiaires » qui n’ajoutent aucune valeur réelle et font grimper les coûts pour les consommateurs.

Plus tôt cette année, l’administrateur des Centres for Medicare and Medicaid Services, Mehmet Oz, a exhorté les PBM à mettre fin à ce qu’il a décrit comme le « système de rabais-slash-pots-de-vin ».

Pendant ce temps, les fabricants de médicaments s’adaptent. Des entreprises telles que Pfizer et AstraZeneca ont commencé à offrir des remises directes aux consommateurs sur certains médicaments, en particulier les médicaments contre la perte de poids et les maladies chroniques.

Ces programmes permettent aux patients qui paient en espèces d’accéder à des prix identiques ou inférieurs à ceux des assurés.

Cigna a déclaré qu’elle garantirait à ses membres de ne jamais payer plus que le prix le plus bas disponible, y compris les taux en espèces directs.

Il prévoit également d’élargir son initiative de remboursement équitable pour les pharmacies afin d’assurer une rémunération cohérente dans le cadre du nouveau modèle de tarification.

Qu’est-ce que cela signifie pour le marché de la drogue au sens large ?

Le changement de Cigna s’inscrit dans le cadre d’un effort plus large des PBM pour garder une longueur d’avance sur une réglementation potentielle.

Optum Rx s’est déjà engagé à répercuter tous les rabais directement aux clients, et CVS Caremark teste des modèles qui offrent des rabais directement aux patients à la pharmacie.

Pourtant, les remises ne disparaîtront pas du jour au lendemain. Bloomberg déclare que Cigna s’attend à ce qu’ils restent « dans un avenir prévisible », mais affirme que l’objectif est un système plus simple et plus transparent.

La société a également précisé qu’elle ne percevrait plus d’autres frais auprès des fabricants de médicaments liés au prix catalogue d’un médicament – une pratique qui a soulevé des inquiétudes quant aux conflits d’intérêts.

Bien que l’élimination des remises puisse affecter la façon dont les employeurs gèrent les coûts des primes, Cigna a déclaré qu’elle ne s’attendait pas à ce que les primes augmentent.

La société estime que la réduction des coûts pour les patients au comptoir améliorera l’observance thérapeutique et réduira les dépenses de santé à long terme.

S’il est largement adopté, le modèle de Cigna pourrait créer un précédent pour l’industrie, en remplaçant une structure de prix vieille de plusieurs décennies par une structure qui privilégie les économies initiales plutôt que les incitations finales.

Pour des millions d’Américains, cela pourrait marquer la première étape tangible vers une véritable transparence des prix des médicaments sur ordonnance.